Инсулинома поджелудочной железы: симптомы и причины возникновения

Инсулинома поджелудочной железы: основные симптомы и методы лечения

Поджелудочная железа в организме человек имеет важную функцию, поэтому все нарушения в её деятельности могут иметь самые тяжелые последствия. Что такое инсулинома, почему это новообразование может стать причиной необратимых последствий для жизнедеятельности человека?

Инсулинома — редкое опухолевидное образование в поджелудочной железе, когда секретируется много инсулина.

При диагностике проводится тест, при котором человек голодает от 2 до 3 суток, в это время измеряется глюкозный и инсулиновый уровень, в итоге делается эндоскопическое УЗИ.

Лечиться заболевание хирургическим путем (лечение не всегда возможно, болезнь очень тяжелая). Успешность лечения во многом зависит от того, насколько своевременно выявлена болезнь.

Насколько распространена инсулинома поджелудочной железы

Болезнь редкая — на 1 миллион человек наблюдается не больше 2 случаев, но среди всех новообразований гормональнальноактивного типа болезнь составляет почти 80 процентов.

Новообразования бывают одиночными (чаще всего в спорадических формах) и множественными (играет роль наследственность). До проведения хирургического вмешательства это создает определенные сложности.

Локализация инсулином в 98 процентах случаев в поджелудочной железе, но редко они имеют внепанкреагическую локализацию.

Злокачественное образование бывает частью структуры синдрома мэн первого типа. Такая структура содержит опухолевидные образования, обладающие повышенной активностью и опухолевидные образования на коре надпочечников (в большинстве случаев они не гормонально активные).

В чем причины заболевания

В мышцах и печени уровень образования гликогена повышается, в результате головной мозг не получает достаточного количества энергетического субстрата.

В первое время начинаются неврологические нарушения функционального типа, если в это время не начать лечение, то в центральной нервной системе начинают формироваться морфологические изменения.

Развивается цереброастения, в результате интеллектуальные способности человека стремительно снижаются.

Если человек не принимает вовремя пищу, то начинаются гипоглекимические приступы, степень тяжести у них разная. Клетки коры головного мозга ощущают острый энергетический дефицит, они начинают отекать и развивается гипогликемическая кома.

У взрослых людей основные причины заболевания следующие:

  • желудок подвергался хирургическому вмешательству;
  • сформирована гипогликемия, которая стимулируется глюкозой;
  • дисфункция вегетативного типа;
  • гипогликемия аутоимунного типа;
  • человек в больших дозах применяет препараты, которые стимулируют инсулиновые секреции;
  • в почках недостаточность в хронической форме.

Инсулинома поджелудочной железы её симптомы

Новообразование начинает развитие на голодный желудок. Опасно то, что первичные признаки часто носят стертый характер, они схожи с психиафизическими и неврологическими расстройствами.

Чаще всего признаки болезни следующие: человек ощущает постоянную слабость, сердцебиение учащенное, неутолимое чувство голода, повышенное выделение пота, высокая степень возбудимости). Инсулинома её симптомы часто схожи с другими болезнями, поэтому, человек не обращается вовремя к врачу.

Поэтому от такого заболевания возникают настолько тяжелые последствия. Например, одним из признаков болезни является головная боль, но этот признак характерен для большого числа болезней.

Новообразование не имеет специфической симптоматики, что в значительной степени затрудняет своевременную диагностику. Болезненный анамнез может идти на протяжении нескольких лет. Клинические проявления самые широкие, симптомы психоневрологического характера распространены больше всего.

Наблюдаются нарушения в движении, в речи, поведение человека становится странным, поступки непредсказуемыми. Память и умственные способности стремительно снижаются, профессиональные навыки теряются, человек страдает от амнезии.

Потом начинают проявлять себя другие симптомы, они характерны для развившейся в острой форме нейрогликипении и реакции вегетативного типа.

Человек не может без труда проснуться, долгое время после сна наблюдается дезориентация, на самые простые вопросы человек долгое время не может ответить, на контакты с окружающими людьми человек не идет. Говорит больной однотипными фразами, они постоянно повторяются, движения спонтанные, не нужные, однообразные.

Часто и сильно болит голова, она кружится. В большом количестве отделяется пот, часто мучает внутренняя дрожь и озноб. Периодически наступает вазомоторное возбуждение и припадочное состояние. Характерный симптом — человек сразу после принятия пищи ощущает чувство голода, такое ощущение, что в желудке у него пусто.

Это связано с тем, что гастроэнтеральная система нарушена.

Когда патологический процесс углубляется, человек чувствует себя оглушенным, руки страдают от тремора (дрожат и дрожь невозможно унять), мышцы подергиваются, человек страдает от судорог, наступает кома. Ситуация усугубляется тем, что у человека наступает ретроградная амнезия, поэтому об особенностях приступа пациенты подробно рассказать не могут, что значительно затрудняет диагностику.

Больные не могут насытиться, пищу едят в больших количествах, поэтому через определенное время начинается ожирение.

Если заболевание длится долгое время, то между приступами состояние человека становится другим.

Высшие корковые функции центральной нервной системы страдают от нарушений, интеллектуальная и поведенческая сфера резко меняются, память и умственные способности становятся хуже, навыки профессии со временем утрачиваются. Больной проявляет необоснованное чувство агрессии и негативизма, характер меняется в худшую сторону.

Способы диагностики заболевания

Если у человека наблюдаются характерные симптомы, глюкозный уровень в кровяной сыворотке надо оценить в первую очередь.

Если есть гипогликемия, то оценивается инсулиновый уровень в каждом образце крови, взятом в одно и то же время.

Надо учитывать, что признаки заболевания проявляются на голодный желудок, если человек потребляет значительное количество пищи, которая содержит углеводы, то симптоматика снижается.

Для выявления опухолевого очага необходимо сделать эндоскопические УЗИ и ПЭТ. Делается компьютерная томография, но такой метод не дает гарантии точной информативности. Инсулинома её диагностика должны осуществляться своевременно, при обследовании признаков болезни надо применять не один, а несколько способов диагностики, тогда точность результатов обследования будет более высокой.

Клиническая картина чаще всего наблюдается яркая, но могут ставятся такие диагнозы, как алкогольное опьянение, нарушение обращения крови в мозгу, приступы эпилепсии.

О методах лечения инсулиномы поджелудочной железы

Если своевременно начать хирургическое лечение, то больной полностью излечивается в 90 процентах случаев. Если образование одиночное и не отличается большими размерами, расположено на поверхности, то её удаляют энуклеационным путем. Если сформирована крупная одиночная аденома и она расположена глубоко, то необходимо делать субтотальную панкреатэктомию.

Если невозможно контролировать симптоматику, то нередко делается пробная химиотерапия, но она не является максимально эффективной.

О профилактике и прогнозах

Нередко больному назначается диспансерное наблюдение, человек обследуют хирург и эндокринолог, часто в дело вступает онколог, если в этом возникает необходимость.

После того, как было осуществлено хирургические вмешательство, надо провести гормональное обследование, сделать УЗИ печени. Если имеются показания, делается магнитно-резонансная терапия и компьютерная томография в области брюшной полости.

Эти меры необходимо своевременно принять для того, чтобы болезнь не начала рецидивировать и не образовывались метастазы.

В качестве профилактики специалисты рекомендуют часто принимать углеводистую пищу небольшими порциями. Если говорить о прогнозах, то вовремя начатое радикальное лечение часто носит благоприятный характер.

Какая связь между жиром и инсулином?Операция пациенту с инсулиномамиКлинический случай. Злокачественная инсулиномаЛапароскопическая энуклеация инсулиномы — нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.инсулинома. Лапароскопическая операция

Источник: http://endokrinologiya.com/diseases/insulinoma-podzheludochnoy-zhelezy-simptomy

Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика, лечение, признаки, причины

Инсулинома — редкая опухоль, происходящая из β-клеток поджелудочной железы, секретирующая большие количества инсулина.

Диагностика заключается в проведении теста с 48- или 72-часовым голоданием с измерением уровня глюкозы и инсулина и последующим проведением эндоскопического УЗИ. Лечение — хирургическое (если возможно).

Среди всех случаев инсулиномы 80% имеют одиночный узел и при их выявлении можно достичь излечения. 10% инсулином злокачественные. Инсулиномы развиваются с частотой 1/250 000. Инсулиномы при МЭН I типа чаще бывают множественными.

Скрытое введение экзогенного инсулина может провоцировать эпизоды гипогликемии, напоминая картину инсулиномы.

Распространенность инсулиномы поджелудочной железы

Общая частота инсулином невелика — 1—2 случая на 1 млн населения в год, но они составляют почти 80% всех известных гормональноактивных новообразований ПЖ.

Они могут быть как одиночными (обычно спорадические формы), так и множественными (чаще наследственно обусловлены), что создает диагностические сложности до операции.

Инсулиномы локализуются в ПЖ, но в 1—2% случаев могут развиться из эктопированной ткани и иметь внепанкреагическую локализацию.

Инсулинома является нередкой составной структурой синдрома МЭН I типа, который включает в себя также гормонально активные опухоли околощитовидных желез, аденогипофиза и опухоли коры надпочечника (чаще гормонально неактивные).

У большинства больных инсулинома бывает доброкачественной, у 10—20% имеет признаки злокачественного роста. Инсулиномы диаметром более 2—3 см часто злокачественны.

Читайте также:  Как взаимосвязаны холестерин и соэ в крови?

Классификация инсулиномы поджелудочной железы

В МКБ-10 инсулиноме соответствуют следующие рубрики.

  • С25.4 Злокачественное новообразование островковых клеток ПЖ.
  • D13.7 Доброкачественное новообразование островковых клеток ПЖ.

Инсулинома является наиболее частой причиной синдрома органического гиперинсулинизма, для которого характерны тяжелые ГС, преимущественно в ночные часы и натощак, т.е. после достаточно длительного голодания.

Гиперинсулинизм — это эндогенная гиперпродукция инсулина, которая приводит к повышению его концентрации в крови (гиперинсулинемии) с высокой вероятностью развития симптомокомплекса гипогликемии. Органический гиперинсулинизм формируется на основе морфологических структур, вырабатывающих в большом количестве инсулин.

Помимо инсулиномы, более редкими причинами органического гиперинсулинизма являются аденоматоз и гиперплазия островково-клеточных элементов — незидиобластоз.

Исходя из практических целей выделяют функциональную форму гиперинсулинизма, в большинстве случаев характеризующуюся более доброкачественным течением и прогнозом (табл. 3.21).

Причины и патогенез инсулиномы поджелудочной железы

В условиях гиперинсулинемии повышается образование и фиксация гликогена в печени и мышцах. Недостаточное снабжение головного мозга основным энергетическим субстратом первоначально сопровождается функциональными неврологическими нарушениями, а затем — необратимыми морфологическими изменениями ЦНС с развитием цереброастении и снижением интеллекта.

При отсутствии своевременного приема пищи развиваются приступы гипогликемии различной степени тяжести, проявляющиеся адренергическими и холинергическими симптомами и симптомами нейрогликопении. Результатом длительного тяжелого энергетического дефицита клеток коры головного мозга являются их отек и развитие гипогликемической комы.

Основные причины функционального гиперинсулинизма у взрослых

Понижение образования инсулиназы в почках и деградации эндогенного инсулина

Симптомы и признаки инсулиномы поджелудочной железы

Гипогликемия при инсулиноме развивается натощак. Симптомы могут быть стертыми и подчас имитируют различные психиафические и неврологические расстройств. Часто проявляются симптомы повышенной симпатической активности (общая слабость, дрожь, сердцебиение, потливость, голод, повышенная возбудимость).

Отсутствие специфических симптомов служит одной из главных причин поздней диагностики инсулиномы. При этом анамнез болезни может исчисляться годами.

Из многообразия клинических проявлений особенно выделяются психоневрологические симптомы — эпизоды дезориентации, речевых и двигательных нарушений, странное поведение, снижение умственной трудоспособности и памяти, потеря профессиональных навыков, амнезия и др.

Подавляющее большинство других симптомов (в том числе кардиоваскулярные и гастроинтестинальные) являются проявлением остро развившейся нейрогликопении и вегетативной реакции.

Часто больные просыпаются с трудом, длительное время дезориентированы, односложно отвечают на простейшие вопросы или просто не вступают в контакт с окружающими. Обращает на себя внимание спутанность или невнятность речи, однотипные повторяющиеся слова и фразы, ненужные однообразные движения.

Больного могут беспокоить головная боль и головокружение, парестезии губ, диплопия, потливость, ощущение внутренней дрожи или озноб. Возможны эпизоды психомоторного возбуждения и эпилептиформные припадки.

Могут иметь место такие симптомы, как чувство голода и пустоты в желудке, связанные с реакцией гастроэнтеральной системы.

По мере углубления патологического процесса появляются оглушенность, тремор рук, мышечные подергивания, судороги, может развиться кома. Вследствие ретроградной амнезии о характере приступа больные, как правило, рассказать не могут.

Из-за необходимости частого употребления пищи больные нередко страдают ожирением.

С увеличением длительности заболевания состояние больных в межприступный период значительно меняется в связи с нарушениями высших корковых функций ЦНС: развиваются изменения интеллектуальной и поведенческой сфер, ухудшается память, снижается умственная трудоспособность, постепенно утрачиваются профессиональные навыки, могут развиться негативизм и агрессия, что связано с характерологическими особенностями человека.

Диагностика инсулиномы поджелудочной железы

  • Содержание инсулина.
  • В ряде случаев — содержание С-пептида и проинсулина.
  • Эндоскопическое УЗИ.

При развитии симптомов необходимо оценить уровень глюкозы в сыворотке крови. При наличии гипогликемии, необходимо оценить уровень инсулинав одновременно взятом образце крови.

Гиперинсулинемия > 6 мк ЕД/мл указывает на наличие инсулин-опосредованной гипогликеми.

Инсулин секретируется в форме проинсулина, состоящего из α-цепи и β-цепи, соединенной С-пептидом. Т.к. инсулин промышленного изготовления содержит только β-цепь, тайное введение препаратов инсулина можно обнаружить путем измерения уровня С-пептида и проинсулина. При тайном применении препаратов инсулина уровень этих показателей в норме или снижен.

Так как у многих пациентов на момент обследования симптомы отсутствуют (и следовательно, нет гипогликемии), для подтверждения диагноза показана госпитализация для проведения пробы с голоданием в течение 48-72 ч.

Почти у всех больных с инсулиномой (98%) в течение 48-часового голодания развиваются клинические проявления; у 70-80% — в течение ближайших 24 ч.

Роль гипогликемии в возникновении симптомов подтверждается триадой Уиппла:

  1. симптомы появляются натощак;
  2. симптомы появляются при гипогликемии;
  3. употребление углеводов приводит к уменьшению симптомов.

Содержание гормона следует оценивать как описано выше, когда у пациента возникают клинические проявления.

Если компоненты триады Уиппла не наблюдаются после периода голодания, и уровень глюкозы в плазме после периода ночного голодания составляет > 50 мг/дл, можно провести тест подавления выработки С-пептида. При инфузии инсулина у больных с инсулиномой не отмечается снижения содержания С-пептида до нормального уровня.

Эндоскопическое УЗИ обладает чувствительностью > 90% в выявлении опухолевого очага. С этой целью также проводится ПЭТ. КТ не обладает доказанной информативностью; в проведении артериографии или селективной катетеризации воротной и селезеночной вен, как правило, необходимости не возникает.

Несмотря на яркую клиническую картину, при органическом гиперинсулинизме нередко устанавливаются такие диагнозы, как нарушение мозгового кровообращения, диэнцефальный синдром, эпилепсия, алкогольное опьянение.

При концентрации глюкозы в крови натощак более 3,8 ммоль/л и отсутствии убедительных данных за ГС в анамнезе диагноз инсулиномы можно исключить. При гликемии натощак 2,8—3,8 ммоль/л, а также более 3,8 ммоль/л в сочетании с гипогликемиями в анамнезе проводят пробу с голоданием, которая является методом провокации триады Уиппла.

Проба считается положительной при появлении лабораторных изменений и клинических симптомов гипогликемии, которые купируют внутривенным введением раствора глюкозы. У большинства больных триада Уиппла провоцируется уже через несколько часов от начала пробы.

При органическом гиперинсулинизме уровни инсулина и С-пептида стабильно повышены и не снижаются на фоне голодания в отличие от здоровых лиц и пациентов с функциональным гиперинсулинизмом.

При положительной пробе с голоданием проводят топическую диагностику опухоли с использованием УЗИ (в том числе эндоскопическое УЗИ ЖКТ с визуализацией ПЖ), МРТ, КТ, селективной ангиографии, чрескожной чреспеченочной катетеризации ветвей воротной вены, панкреатикоскопии с биопсией.

До 90% инсулином имеют соматостатиновые рецепторы. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов с использованием радиоактивного синтетического препарата соматостатина — пентетреотид позволяет осуществлять топическую диагностику опухолей и их метастазов, а также послеоперационный контроль за радикальностью хирургического лечения.

Важным диагностическим методом является интраоперационная ревизия ПЖ и печени, позволяющая обнаружить новообразование и метастазы, которые до операции выявить не удалось.

Дифференциальная диагностика

Если после лабораторного подтверждения органического гиперинсулинизма визуализировать инсулиному не удалось, проводят чрескожную или лапароскопическую диагностическую пункционную биопсию ПЖ.

Последующее морфологическое исследование позволяет установить другие причины органического гиперинсулинизма — незидиобластоз, микроаденоматоз ПЖ.

В ходе дифференциальной диагностики следует исключить ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гипогликемий: голодание; тяжелые нарушения функции печени, почек, сепсис (вследствие уменьшения глюконеогенеза или снижения метаболизма эндогенного инсулина); крупные мезенхимальные опухоли, утилизирующие глюкозу; недостаточность коры надпочечников и тяжелый гипотиреоз; введение избыточного количества инсулина при лечении СД, прием значительных количеств алкоголя и больших дозировок некоторых лекарственных средств; врожденные нарушения метаболизма глюкозы (дефекты ферментов глюконеогенеза); образование антител к инсулину.

Лечение инсулиномы поджелудочной железы

  • Резекция образования.
  • Диазоксид и иногда октреотид для коррекции гипогликемии.

Частота полного излечения при хирургическом лечении достигает 90%. Одиночная инсулинома небольших размеров на поверхности или неглубоко от поверхности поджелудочной железы, как правило, может быть удалена путем энуклеации.

При одиночной аденоме больших размеров или глубоко расположенной, при множественных образованиях тела и/или хвоста, либо если инсулиному не удается обнаружить (это редкий случай), проводится дистальная субтотальная панкреатэктомия.

Менеее чем в 1% случаев инсулинома имеет эктопическое расположение в околопанкреатических тканях — в стенке двенадцатиперстной кишки, перидуоденальной области и может быть выявлена только при тщательной хирургической ревизии.

Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) проводится при резектабельных злокачественных инсулиномах проксимальной части поджелудочной железы. Тотальная панкреатэктомия проводится в случаях, когда предшествующая субтотальная панкреатэктомия не оказала эффекта.

Читайте также:  Норма потребления холестерина в сутки

При длительно сохраняющейся гипогликемии можно назначить диазоксид в комбинации с натрийуретиком. Аналог соматостатина октреотид оказывает вариабельный эффект, к его назначению можно прибегнуть у пациентов с длительно сохраняющейся гипогликемией, не отвечающей на лечение диазоксидом.

На фоне применения октреотида может возникать необходимость дополнительного приема препаратов панкреатина, т.к. происходит подавление панкреатической секреции.

К другим препаратам, обладающим умеренным и вариабельным подавляющим действием на секрециюинсулина, относятся верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Если симптоматика не поддается контролю, можно предпринять пробную химиотерапию, однако ее эффективность ограничена. При назначении стрептозоцина вероятность достижения эффекта составляет 30-40%, в комбинации с 5-фторурацилом — 60% (длительность ремиссии до 2 лет). Другие средства лечения — доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон.

Наиболее радикальный и оптимальный метод лечения — хирургический путь энуклеации опухоли или парциальной резекции ПЖ. При злокачественной инсулиноме резекция ПЖ сочетается с лимфодиссекцией и удалением видимых регионарных метастазов (чаще в печени).

При невозможности удаления опухоли и при неэффективности оперативного лечения проводится симптоматическая терапия, направленная на профилактику (частый дробный прием углеводистой пищи, диазоксид) и купирование ГС (внутривенное введение глюкозы или глюкагона).

Если при обследовании были получены положительные результаты сканирования с октреотидом, то назначают синтетические аналоги соматостатина — октреотид и его формы пролонгированного действия [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], которые обладают антипролиферативной активностью и угнетают не только секрецию гормона роста, но и инсулина, серотонина, гастрина, глюкагона, секретина, мотилина, вазоинтестинального полипептида, панкреатического полипептида.

При подтверждении злокачественного характера инсулиномы показана химиотерапия стрептозотоцином, действие которого заключается в избирательном разрушении Р-клеток ПЖ.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение пациентов осуществляют эндокринолог и хирург, при необходимости совместно с онкологом. После оперативного лечения ежегодно проводится гормональное обследование, УЗИ печени, при наличии показаний — КРТ и МРТ органов брюшной полости для исключения рецидива и метастазирования.

Профилактика инсулиномы поджелудочной железы

Необходима профилактика ГС, которая осуществляется путем индивидуально более частого приема углеводистой пищи.

Прогноз инсулиномы поджелудочной железы

При своевременном радикальном лечении доброкачественной инсулиномы прогноз благоприятный.

Источники: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/insulinoma-podzheludochnoj-zhelezy-simptomy-diagnostika-lechenie-priznaki-prichiny.html

Источник: http://1lustiness.ru/zhenskie-bolezni/pochki-pechen-podzheludochnaya/60367-insulinoma-podzheludochnoj-zhelezy-simptomy-diagnostika-lechenie-priznaki-prichiny

Опухоль островков Лангерганса поджелудочной железы — инсулинома

«Мы хорошо знаем значение гипофункции остров­ков Лангерганса — диабет! — писал В.А. Оппель в 1924 г.— Но нам совершенно неизвестна форма забо­левания, вызываемая гиперфункцией островков… Эта форма заболевания должна прежде всего характери­зоваться понижением артериального давления и ги­погликемией» .

Между тем впервые аденому панкреатических ост­ровков обнаружили на вскрытии в 1902 г., а  опубликовали в 1903 г. результаты наблюдения 4 случаев рака панкреатических островков. В 1904 году Л.В. Соболев впервые описал гипертрофию и гипер­плазию островковых клеток, назвав ее «струмой ост­ровков Лангерганса».

Опухоль панкреатических островков принято назы­вать инсуломой, которая может быть доброкачествен­ной (аденома) и злокачественной (аденокарцинома).

В 1949 году А.Д. Очкиным было впервые в нашей стране выполнено успешное удаление инсулиномы, годом позже подобную операцию произвел О.В. Ни­колаев. В отечественной литературе достаточно полное описание клиники, диагностики и лечения инсулином приводит в монографии «Болезни поджелудочной же­лезы» Н.И. Лепорский (1955). В 1952 г. О.В.

Николаевым гиперинсулинизму была посвящена глава в руководстве «Хирургия эндо­кринной системы». Впервые было предложено поня­тие о гипогликемической болезни при гормонально- активных опухолях панкреатических островков в от­личие от гипогликемии другой природы. В 1962 г. О.В.

Николаев в VIII томе «Руководства по хирур­гии» подробно освещает клинику, диагностику гипо­гликемической болезни, а в монографии «Инсулома» приводит хирургическое лечение.

Самой распространенной опухолью является инсулинома. Встречается она чаще в возрасте между 35 и 55 годами. Среди больных приблизительно у 70 % вы­является аденома, у 30 % — аденокарцинома. У 12 % больных с опухолью поджелудочной железы были найдены множественные аденомы.

Инсулиномы локализуются в любой части подже­лудочной железы, у 2 % больных их находят вне под­желудочной железы (в стенке желудка, двенадцати­перстной и тощей кишки, сальнике и др.).

Размеры инсулиномы варьируют от 1 до нескольких см в диаметре и крайне редко, при злокачественном росте, они дости­гают 10—13 см в диаметре.

Инсулинпродуцирующая аденома — образование округлой формы, желтого или розового цвета, богато снабжена сосудами и с недостаточно хорошо выра­женной капсулой. При гистологическом исследовании ее основу составляют В-клетки.

Инсулинпродуцирующая аденокарцинома имеет более крупные размеры, чем аденома. При гистологи­ческом исследовании обнаруживаются атипичные клетки, гиперхроматизм, повышенное количество ми­тозов. Метастазирует аденокарцинома чаще в печень, другие органы.

Метастазы также продуцируют инсулин.

В основе патогенеза инсулином лежит гиперпро­дукция инсулина, которая приводит к гипогликеми- ческим состояниям. При снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 —2,7 ммоль/л страдает функция центральной нервной системы и прежде всего голов­ного мозга.

Снижается кортикальная и церебральная активность, нарушается функция базальных узлов и гипоталамуса, а затем и продолговатого мозга. Состояние гипогликемии у больных чаще всего возникает утром, натощак и после длительных пере­рывов в приеме пищи.

Из редко встречающихся опухолей поджелудочной железы следует отметить карциномы островкового ап­парата.

Карциномами считают бесспорно установлен­ные опухоли островкового аппарата с метастазами, а не инсулиномы с гистологическим подозрением на озлокачествление.

Карциномы островкового аппарата характеризуют­ся прогрессирующими, продолжительными гипогликемическими комами, резким похуданием и нарастаю­щим тяжелым общим состоянием больных.

Для подтверждения диагноза карциномы островко­вого аппарата имеют значение как данные объектив­ного обследования, так и данные рентгенолаборатор­ного исследования. Окончательный диагноз устанав­ливается во время лапаротомии, а объем операции за­висит от распространенности метастазов. Прогноз плохой.

Клиника. Клиническое течение инсулиномы зави­сит от тяжести приступа гипогликемии, от прогресси- рования психических расстройств (выраженности эпилептиформных припадков, нарастания слабоумия и др.).

Это дало повод многим ученым выделять раз­личные формы гипогликемической болезни — началь­ную, манифестирующую и хроническую (Г.М. Маждраков), легкую, средней степени тяжести и тяжелую (З.Т.

Сенчилло-Явербаум) и др.

Для клиницистов, в особенности хирургов, ставя­щих показания к операции, практическое значение имеет классификация инсулином по тяжести проявле­ния заболевания. Однако, в какой бы стадии заболе­вания ни находился больной с гипогликемической болезнью, отмечаются разнообразные сочетания симпто­мов неодинаковой выраженностью. У одного больного клинические проявления болезни обычно стереотипны.

Гипогликемические состояния характеризуются слабостью, чувством голода, дрожанием конечностей, быстрым утомлением, сильной потливостью, голово­кружением, сердцебиением, изменением окраски ли­ца — побледнением или покраснением, психическим возбуждением, доходящим до маниакального состоя­ния с бредом, страхом, тревогой или депрессией, агрес­сивностью, негативизмом, парестезиями, дизартрией, афазией, гемиплегией и др.
Реже встречаются такие симптомы, как дисплопия, чувство онемения губ и языка. Иногда состо­яние больного похоже на алкогольное опьянение. Гипогликемические состояния могут протекать со зрительными нарушениями, потерей памяти и созна­ния, появлением судорог, может развиться кома.

По мере учащения приступов у больных с длитель­ным течением заболевания признаки поражения коры большого мозга и вегетативной нервной системы ста­новятся более отчетливыми, а затем и ведущими.

При этом возможны изменения личности, и подобные больные до установления диагноза инсулиномы иног­да лечатся в психиатрических больницах.

Больные нередко самостоятельно выходят из приступа гипо­гликемии благодаря мобилизации контринсулярных механизмов, но чаще всего они прибегают к приему углеводов (или внутривенному введению раствора глюкозы).

В тяжелых случаях с повреждением цент­ральной нервной системы, сопровождающимся дли­тельной потерей сознания, введение глюкозы может не дать положительных результатов.
Прием большого количества углеводов больными с инсулиномой приводит к развитию у них ожирения.

Диагностика. Инсулинома характеризуется клини­ческим полиморфизмом, что часто приводит к диа­гностическим ошибкам. Обязательно проводят по­вторные исследования уровня глюкозы крови.

Сниже­ние его отмечается особенно утром, натощак, или во время приступа. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л говорит в пользу инсули­номы.

Повышение уровня иммунореактивного инсу­лина в крови натощак у пациентов с инсулиномой под­тверждает диагноз.

Для установления правильного диагноза необходимо провести некоторые функциональные пробы. Проба с толбутамидом точна и специфична, так как у больных с инсулиномой отмечается высокая чувствительность к этому препарату.

После нагрузки толбутамидом определяют содер­жание глюкозы крови до пробы и через 15 мин, 30 мин, 1ч, 1,5 ч, 2 ч, 2,5 ч и 3 часа.

Читайте также:  Что кушать при воспалении желчного пузыря и поджелудочной железы?

У пациентов с инсу­линомой часто отмечается более высокий подъем уровня иммунореактивного инсулина в крови и выраженное снижение уровня глюкозы по сравнению со здоровыми. Эта проба может быть опасной ввиду тяжести вызываемой гипогликемической реак­ции.

Эту пробу не рекомендуется проводить, когда ис­ходная гликемия менее 2,75 ммоль/л. Стимулирующая проба с лейцином основана на снижении гликемии более чем 1,65 ммоль/л и свиде­тельствует о наличии инсулярной аденомы.

Рентгенологическое исследование может подтвер­дить диагноз инсулиномы. Компьютерная томография поджелудочной железы иногда может выявить по­верхностные или более крупные опухоли.

При спленопортографии иногда удается выявить смещение селезеночной вены, но опять же при сопут­ствующей локализации и больших размерах опухоли.

С помощью селективной артериографии поджелу­дочной железы удается обнаружить и сравнительно небольшие аденомы поджелудочной железы. Это за­висит от многих факторов, прежде всего от степе­ни васкуляризации и величины опухоли (малые опу­холи не обнаруживаются).

При ультразвуковом исследовании можно обнару­жить опухоль поджелудочной железы, подозритель­ную на инсулиному при соответствующей клинике.

При дифдиагнозе надо иметь в виду внепанкреатические заболевания, протекающие без гиперинсулинизма, такие как парен­химатозные поражения печени, центральной нервной системы и др.

Лечение. Консервативное лечение больных с гиперинсулинизмом не предотвращает развитие необ­ратимых изменений в нервной системе, приводит к временному улучшению и не останавливает рост инсу- линомы.

Основным видом лечения является радикальная операция. Чем раньше будет проведена она, тем боль­ше шансов на выздоровление и сохранение трудоспо­собности.

Без операции у больного имеется: 1) опас­ность перехода нервно-психических нарушений в не­обратимую фазу и опасность смертельного исхода во время гипогликемической комы; 2) опасность злока­чественного перерождения инсулиномы; 3) чрезмер­ное ожирение, которое может затруднить операцию и осложнить течение послеоперационного периода.

Подготовка к операции. Начинают ее с назначения диеты, богатой белками, жирами и дол- гоперевариваемыми углеводами (овощи, несладкие фрукты). При постоянном возрастании потребности организма в глюкокортикоидных гормонах наступает истощение коры надпочечников. При гиперинсулинизме в подготовку необходимо включить кортизон (по 25 мг 2 раза в день в течение недели).

За 2 часа до операции рекомендуется ввести внутримышечно 100 мг кортизона. Применение кортизона предупреж­дает гипогликемический коллапс и развитие послеопе­рационного гипертермического синдрома.

Для пред­упреждения нарушений электролитного баланса внут­ривенно медленно вводят в течение суток по 5—10 мл 5 % хлорида калия в изотоническом раство­ре хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы.

Оперативный доступ и виды опе­раций. Положение больного на спине. Для того чтобы обеспечить хороший доступ и свободные мани­пуляции на железе и соседних с нею органах, подкладывают под спину валик. Наиболее удобным разрезом для доступа к головке железы считается косопоперечный разрез или верхний срединный разрез с пересече­нием правой прямой мышцы.

Для доступа к телу, и хвосту поджелудочной железы предпочтителен сре­динный разрез, который можно расширить путем пересечения мышц живота. После вскрытия брюшной полости необходимо произ­вести тщательное исследование всей поджелудочной железы.

Для этого следует хорошо видеть поджелу­дочную железу и по возможности ее выделить, чтобы можно было аккуратно пропальпировать ее на всем протяжении.

При осмотре и пальпации передней поверхности поджелудочной железы обнаруживаются поверхност­но расположенные инсулиномы, , д также аденоэды сравнительно больших размеров.

В случаях, когда при осмотре и пальпации невоз­можно обнаружить опухоль ввиду небольшого ее раз­мера и глубокого расположения в паренхиме железы, рекомендуется использовать счетчик Гейгера — Мюл­лера после предварительного введения больному до операции радионуклида. Место накопления ра­дионуклида указывает на локализацию инсу линомы.

Большие трудности составляет исследование зад­ней поверхности железы.

Для этих целей следует про­извести рассечение брюшины по нижнему краю под­желудочной железы, затем тупым путем мобилизо­вать заднюю ее поверхность и произвести визуальный осмотр и пальпацию этой части органа.

Осмотр головки железы осуществляется после мо­билизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Большинство не обнару­женных во время операции инсулином локализуется в головке железы.

Субоперационную диагностику инсулином реко­мендуется проводить с изучения дистальных отделов поджелудочной железы, от хвоста к головке.

Характер операции зависит от ряда моментов: когда обнаруживается инсулинома и когда обнаружить ее не представляется возмож­ным. При обнаружении инсулиномы производят энук­леацию в случаях поверхностного расположения ин­сулиномы либо энуклеацию с частичной резекцией поджелудочной железы.

При проведении этого вида операции иногда по­вреждается протоковая система железы и кровенос­ные сосуды. Для предупреждения кровотечения и развития свищей необходимо производить тщательное лигирование протоков и сосудов. В подобных случаях целесообразно применять оментопанкреатопексию.

Дистальная, или левосторонняя, панкреатэктомия показана при глубоком расположении аденомы, при множественных аденомах, при одиночных крупных аденомах, при отсутствии четких границ и при подо­зрении на малигнизацию аденом, а также при невозможности остановить кровотечение после энуклеации аденомы. Дистальную панкреатэктомию производят с остав­лением селезенки или с ее удалением. Каудальную панкреатэктомию обычно сочетают со спленэктомией. Для этого необходимо предваритель­но отпрепарировать и тщательно перевязать селезе­ночные сосуды и провести резекцию хвоста.

Опыт оперативного лечения больных хроническим панкреатитом — формирование панкреатодигестив- ных анастомозов и дистальные резекции поджелудоч­ной железы — показал, что селезенку можно не уда­лять.

Исследования по изучению венозного аппарата поджелудочной железы и селезенки показали, что ве­нозные стволики хвостовой части поджелудочной же­лезы вливаются в магистральную вену в виде то час­тых, то редких «зубцов». Количество таких стволи­ков бывает различно как в хвосте (5—6), так и в теле (6 — 9).

Перевязка их практически бывает невозмож­на, и прибегать к ней не следует из-за обширной травматизации ткани поджелудочной железы и сосудов, что может привести к обильному кровотечению и пе­ритониту (М.А. Трунин ).

Перевязку магистральной селезеночной вены про­изводят на протяжении, не прибегая к перевязке ство­ликов, идущих от поджелудочной железы.

Техника дистальной резекции поджелудочной же­лезы заключается в мобилизации хвоста и тела с пере­вязкой селезеночных сосудов (если удаляется селе­зенка) и перевязкой селезеночной вены (если селезен­ка сохраняется). Производят клиновидную резекцию поджелудочной железы с перевязкой главного пан­креатического протока. Затем культю поджелудочной железы прошивают П-образными швами или аппара­том УКЛ.

К панкреатодуоденальной резекции приходится прибегать при расположении инсулиномы в головке поджелудочной железы. Прежде всего надо попытать­ся произвести энуклеацию инсулиномы. При возник­ших осложнениях при проведении энуклеации (кро­вотечение, повреждение главного панкреатического протока) или при глубоком залегании аденомы произ­водят панкреатодуоденальную резекцию по обычной методике.

В случае локализации инсулиномы в эктопированной ткани поджелудочной железы надо помнить об органах, в которых чаще всего располагается добавоч­ная поджелудочная железа (в подслизистой основе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке и др.).

При обнаруженной аденоме тактика может быть раз­личной. Объем операции зависит от возраста и полно­ты больного, состояния сердечно-сосудистой системы, интеллекта.

Удаленная часть поджелудочной железы подвергается серийному гистологическому исследова­нию.

Нередко даже при самом тщательном поиске не об­наруживается островковая аденома в удаленной части поджелудочной железы. В подобных случаях инсулиномная болезнь продолжает прогрессировать.

Радикальность операции при гипогликемии не оп­ределяется объемом хирургического вмешательства и не зависит от размеров удаленной части железы, как это есть в онкохирургии, а зависит исключи­тельно от того, была удалена гормонально-активная опухоль или нет. Большинство не обнаруженных в ходе операции инсулином легко выявляется при повторных вмеша­тельствах, вероятно, за счет увеличения их. Поэтому разумно через 15 — 20 мес произвести повторную опе­рацию для выявления и удаления инсулиномы.

Осложнения. Кровотечение из ложа железы при энуклеации аденомы и из соседних с железой органов останавливают тщательным наложением лигатур. Иногда приходится прибегать к резекции поджелу­дочной железы.

Для предупреждения гипогликемической комы не­обходимо начинать операцию под защитой вливания раствора глюкозы, систематически проверяя уровень глюкозы крови.

Гипергликемия в первые  дни после опера­ции обычно постепенно проходит при соблюдении диеты и не требует применения инсулина.

После обширных резекций поджелудочной железы возможно развитие стойкого диабета, требующего применения инсулина.

Исходы. Своевременное оперативное лечение инсулиномы приводит к полному выздоровлению боль­ного (90 %) с восстановлением функции поджелудоч­ной железы. Поздно сделанная операция у ряда больных не снимает психических расстройств. Рецидив при доброкачественных инсулиномах — явление очень редкое. Операционная смертность при гиперинсулинизме составляет около 8 %.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/opuxol-ostrovkov-langergansa-podzheludochnoj-zhelezy-insulinoma.html

Ссылка на основную публикацию