Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: что это такое?

ЭРХПГ

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: что это такое?

ЭРХПГ позволяет выявить заболевания поджелудочной железы и желчных протоков на ранних стадиях. Благодаря этой процедуре можно обнаружить изменения, происходящие в области желчного пузыря.

Подобное исследование имеет ряд преимуществ перед другими процедурами:

  • высокий уровень достоверности;
  • информативность;
  • ряд лечебных вмешательств, которые можно выполнить во время этого метода.

Процесс проведения процедуры

Подготовка

Перед началом проведения подобной диагностики врач-гастроэнтеролог отправляет пациента на дневной стационар. Перед непосредственным исследованием больному назначается успокоительный укол, а также вводится местная анестезия в область глотки.

Процедура ЭРХПГ

После того как в глотку ввелся специальный прибор, врач аккуратно проводит его через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Прибор должен достигнуть места, где соединены между собой желчный проток и проток поджелудочной железы. В этом месте образована ампула большого дуоденального сосочка, а в его устье находится просвет двенадцатиперстной кишки.

После того как прибор оказывается в начале этого органа, гастроэнтеролог производит следующие манипуляции:

  • В поджелудочную железу и желчные протоки вводится специальное рентгеноконтрастное вещество.
  • Рентгеновская аппаратура позволяет получить изображение протоковой системы.
  • Если в области просмотра обнаруживаются камни, сразу же будет произведена эндоскопическая операция, благодаря чему будут восстановлена проходимость и уничтожены образования.

Реабилитационный период

После ЭРХПГ пациент должен находиться на дневном стационаре в течение срока, указанного лечащим врачом. Такое заключение составляется на основании общего состояния организма больного и результатов, полученных после проведения диагностики. Как правило, состояние должно стать стабильным в течение суток. Избавиться от неприятных ощущений в области горла помогут леденцы от кашля.

Показания и противопоказания

Данная диагностика проводится в случае следующих показаний:

  • острое воспаление панкреатических протоков;
  • хронический панкреатит;
  • механическая желтуха;
  • подозрение на опухоль в поджелудочной или желчном пузыре или на желчнокаменную болезнь;
  • сужение протоков пузыря;
  • выявление показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Противопоказания

Противопоказано проведение процедуры при таких заболеваниях:

  • острый панкреатит;
  • рак поджелудочной железы;
  • стеноз большого дуоденального сосочка;
  • тяжелая патология органов;
  • вирусный гепатит в острой форме;
  • кисты, осложненные кровотечением.

В некоторых состояниях пациента проведение метода является допустимым, но нежелательным:

  • беременность;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • прием антикоагулянтов;
  • сахарный диабет.

Осложнения

Специалисты утверждают, что подобная диагностика является абсолютно безопасной. Тем не менее в редких случаях могут возникнуть следующие осложнения:

  • перфорация кишечника;
  • кровотечение;
  • кишечная инфекция.

Некоторые симптомы говорят о том, что во время проведения процедуры были допущены ошибки. Среди таких осложнений можно выделить:

  • тошнота;
  • озноб;
  • рвота;
  • боли в области груди или живота.

Цены и клиники

ЭРХПГ, цена на которую указана на медицинском портале medbooking.com, должна проводится опытным гастроэнтерологом на дневном стационаре специализированной клиники или районной больницы.

Источник: http://MedBooking.com/services/gastroenterolog/erkhpg

Синдром Мириззи

Синдром Мириззи

 Техническое оснащение. Метод ЭРПХГ является комплекс­ным, состоящим из эндоскопического исследования нижних отделов пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и БСДК и рентгенологического исследования протоков подже­лудочной железы и желчевыводящего тракта.

фото:Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Для выполнения ЭРПХГ используются эндоскопы, отличаю­щиеся от других боковым расположением оптики и наличием инструментального канала, оснащенного подъемником, с учас­тием которого осуществляются манипуляции на дуоденальном соске.

Гастродуоденоскопы выпускаются несколькими зару-бежными фирмами. В настоящее время существуют 5 моделей этого прибора. Наиболее существенным конструктивным их отличием, определяющим диапазон применения, является диа­метр инструментального канала (от 2,2 до 5,5 мм).

Инструмен­тальный канал малого диаметра позволяет выполнять: 1) канюляцию дуоденального соска катетером для ретроградного вве­дения контрастного вещества; 2) эндоскопическое рассечение дуоденального соска; 3) удаление конкрементов, находящихся в гепатикохоледохе, корзинкой Дормиа; 4) назобилиарное дре­нирование трубками диаметром не более 2 мм.

Диапазон применения приборов с инструментальным кана­лом среднего диаметра (3,2—3,7 мм) более значителен, по­скольку, помимо перечисленных манипуляций, эти приборы могут использоваться для разрушения камней внутри маги­стрального желчного протока с последующим извлечением фрагментов. Эти модели предназначены также для стентирования, эндопротезирования и проведения назобилиарного дре­нажа большего диаметра.

Эндоскопы с инструментальным каналом диаметром от 4,2 до 5,5 мм не столь универсальны.

Применение этих моделей приборов для ЭРПХГ или ЭПСТ затрудняется ограниченной маневренностью дистального конца гастродуоденоскопа и су­щественным несоответствием диаметра канала размерам ис­пользуемых с этой целью катетера и диатермозонда.

В то же время эндоскопы этой конструкции незаменимы при разруше­нии конкрементов большого диаметра. Кроме того, широкий инструментальный канал рассчитан на использование дрена­жей наибольшего диаметра, бужирование и стентирование стенозированных участков внепеченочного желчного протока.

На базе этих приборов сконструирован комплекс mather-baby, пер­воначально предназначавшийся для выполнения трансдуоде­нальной холедохоскопии, а в последнее время применяемый и для внутрипротокового разрушения конкрементов с использо­ванием лазерной технологии.

Помимо эндоскопов, для выполнения рентгеноэндоскопических вмешательств необходимы и другие инструменты, ши­роко представленные в спецификациях фирм «Олимпас», «Пентакс», «Кук» и «Фуджинон».

Подробно характеризовать каждый из этих инструментов не представляется возможным из-за обилия их конструктивных отличий, поэтому остановим­ся на наиболее существенных особенностях, имеющих практи­ческое значение.

Все катетеры, предназначаемые для ЭРПХГ, можно разде­лить на 3 основные группы: 1) с цилиндрическим или сфери­ческим дистальным концом; 2) с коническим дистальным кон­цом; 3) с проводником.

Независимо от формы дистального конца в каждой из представленных групп имеются рентгенопозитивные катетеры, что значительно облегчает рентгенологический контроль за направлением их продвижения и позво­ляет выполнять избирательную катетеризацию и контрастиро­вание «нужной» протоковой системы.

Выполнению той же задачи служат гибкие проводники, проходящие внутри катете­ра, а также особенности конструкции дистального конца. Так, катетеры, представленные в первой группе, менее приспособ­лены для селективного исследования.

Диатермические петли, необходимые для рассечения дуоде­нального соска, также можно разделить на 3 группы: 1) папиллотом в форме лука, где «тетивой» служит рабочая часть ин­струмента, проходящая по боковой поверхности дистального отдела хлорвиниловой оболочки, которую при рассечении БСДК следует натянуть; 2) папиллотом «Soma», в котором металлическая струна расположена аналогично, но для выпол­нения операции ее необходимо выдвинуть из просвета катете­ра, образуя полусферическую петлю; 3) игольчатый папилло­том, в котором функцию рабочей части выполняет металли­ческая струна, выходящая на регулируемое расстояние из тор­цевого отверстия катетера. Папиллотомы двух первых кон­струкций имеют разную форму дистального конца, отличаются уровнем и методом закрепления режущей части, протяжен­ность которой от 15 до 35 мм. Коническая форма катетера, расположенная выше режущей части диатермозонда, облегчает избирательность при введении его в терминальный отдел холедоха, тогда как папиллотомы, лишенные этого, предназна­чаются для выполнения «предрассечения» в условиях, когда попытки введения инструмента на необходимую глубину успе­ха не имеют. Диатермический зонд игольчатой конструкции необходим для вскрытия просвета ампулы БСДК со стороны двенадцатиперстной кишки, и тогда эндоскопическая опера­ция принципиально отличается от двух приведенных выше и носит название неканюляционной папиллотомии.

Конструкции корзинки Дормиа, предназначенной для извле­чения конкрементов из просвета гепатикохоледоха, столь же разнообразны, как и инструментов, представленных выше. Прежде всего они отличаются количеством металлических тро­сов, образующих рабочую часть инструмента, их направлени­ем, формой корзинки, материалом, из которого они изготовлены, и наружным диаметром.

Чем больше браншей имеет корзинка, тем меньше диаметр камня, который можно захватить в ее просвет и низвести в двенадцатиперстную кишку. Того же результата можно добить­ся как при захвате мелких конкрементов, так и более значи­тельных конкрементов, действуя инструментом как поршнем, т.е.

не добиваясь вовлечения камней внутрь корзинки. Чем меньше количество металлических тросов, образующих рабо­чую часть инструмента, тем большего размера камень может разместиться внутри ее.

Например, в корзинку, состоящую из 3 тросов, может быть захвачен конкремент около 2 см в диа­метре, однако попытки фиксировать в ней конкремент диамет­ром менее 1 см, как правило, безуспешны.

Направление металлических тросов, образующих корзинку, определяет главным образом ее маневренность.

Так, корзинки с косым направлением тросов, помимо поступательного дви­жения, характерного для всех инструментов в закрытом виде, в момент частичного или полного раскрытия обладают способ­ностью к небольшому вращению вокруг продольной оси, что помогает прохождению инструмента выше конкремента в тех случаях, когда его края соприкасаются с внутренней стенкой магистрального протока. Этот эффект используется для про­хождения стриктур проксимального отдела гепатикохоледоха. Кроме того, применение корзинки такой конструкции более эффективно при удалении камней малого диаметра по сравне­нию с другими — с вертикальным направлением тросов.

Известны 3 основные формы корзинки Дормиа, предназна­ченной для удаления конкрементов из желчных путей: шаро­видная, многоугольная и парашютообразная. Форму корзин­ки можно определить только после полного ее раскрытия, что позволяет иметь представление о вместимости инстру­мента.

Следует отметить, что при всей важности конструктивных особенностей инструментов решающее значение для успешно­го разрешения холедохолитиаза имеет эндоскопическая и рент­генологическая информация.

При этом наибольшее значение для результата имеют не только патогенез, величина, количе­ство, форма, расположение конкрементов в желчном протоке, но и анатомические условия.

Подробнее о роли каждого из перечисленных факторов будет сказано ниже, а в этом разделе остановимся на характеристике приборов для внутрипотокового разрушения конкрементов.

Конструкции механических литотрипторов имеют весьма значительные отличия, часть из которых зависит от фирмы изготовителя, тогда как другие характеризуются прежде всего терапевтической эффективностью.

Читайте также:  Инсулин: показания и формы, инструкция по применению в медицине

Наиболее мощные приборы имеют металлическую оплетку, наружный диаметр которой от 2,2 до 3 мм, что регламентирует выбор эндоскопа. В настоящее время для инструментов меньшего диаметра могут быть ис­пользованы две модели эндоскопов, тогда как для литотриптора диаметром 3 мм—только TJF фирмы «Olimpus».

При сравнительно одинаковой мощности инструменты меньшего диаметра более мобильны, однако вместимость корзинки при­боров второй группы более значительная.

Для механического разрушения конкрементов внутри желчного протока разрабо­таны две конструкции рукоятей: одна из них представляет собой барабан и поэтому обладает большей разрушающей спо­собностью, чем другая, сконструированная в виде цилиндра 

Заметим, что при использовании рукояти первого типа рабочая часть прибора, за исключением оплетки, претерпевает необра­тимые изменения уже после однократного применения и вос­становлению не подлежит. В другом случае возможно повтор­ное использование инструмента, несмотря на довольно значи­тельную деформацию корзинки.

Катетеры, предназначенные для выполнения назобилиарного дренирования, отличаются наружным диаметром, который бы­вает от 2 до 2,8 мм, а также формой дистального конца.

Более надежному закреплению дренажа в просвете гепатикохоледоха способствует кольцевидная форма дистального конца, а также той ее части, которая находится в двенадцатиперстной киш­ке.

Получить представление о форме дренажной трубки мож­но только после извлечения из нее металлического провод­ника.

Точность диагноза, как и результаты рентгеноэндоскопического вмешательства, во многом зависит от используемой рент­геновской аппаратуры, в то же время требования к ней не отличаются особой специфичностью.

Необходимыми ее ком­понентами являются электроннооптический преобразователь (ЭОП), возможность проведения полипозиционного исследо­вания, выполнения снимков, в том числе прицельных, а также надежная защита пациента и персонала от ионизирующего излучения.

В настоящее время этим требованиям отвечает большинство рентгеновских аппаратов.

К внедрению рентгеноэндоскопических исследований и операций необходимо подходить комплексно, учитывая воз­можность решения следующих основных задач:

1)  организацию операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием;

2)  обеспечение необходимым набором инструментов;

3)  наличие необходимого персонала — врача-рентгеноэндоскописта, рентгенотехника и санитарки;

4)  перед началом работы врач должен пройти обучение в специализированном центре.

Подготовка пациентов к РЭВ. При подготовке пациентов к РЭВ необходимо учитывать, что разделение по времени выпол­нения диагностического метода (ЭРПХГ) и эндоскопической операции (ЭПСТ) не только нецелесообразно, но и чревато развитием или ухудшением течения таких осложнений, как острый холангит и панкреатит.

Эта закономерность объяс­няется тем, что в подавляющем большинстве случаев рентгеноэндоскопическое вмешательство предпринимается для исключения скрыто текущей билиарной гипертензии или уст­ранения ее причины в тех случаях, когда она проявляется ме­ханической желтухой.

Очевидно, что введение в милиарные протоки контрастного вещества даже в небольших количест­вах усугубит гипертензию, если не будут предприняты меры для ее разрешения.

Поэтому подготовка больных, в частнос­ти премедикация, должна проводиться с расчетом на выпол­нение не только ЭРПХГ и ЭПСТ, но и с учетом вероятности применения механической литотрипсии и назобилиарного дре­нирования.

Подготовка больных к РЭВ достаточно проста и заключа­ется в освобождении верхних отделов желудочно-кишечного тракта от содержимого при экстренном исследовании или, что бывает значительно чаще, в отказе от утреннего приема пищи в день исследования, т.е. натощак.

Премедикация заключается в назначении медикаментов, об­ладающих седативным действием и, кроме того, вызывающих кратковременное угнетение перистальтики двенадцатиперст­ной кишки. Последнее имеет наибольшее значение для эндо­скопического рассечения дуоденального соска.

По нашим дан­ным, достижению большего эффекта способствуют ганглио-блокаторы (бензогексоний, пентамин) — по 0,5—1 мл за 10— 15 мин до начала эндоскопического исследования. Примене­ние этих лекарственных средств на протяжении 19 лет никогда не сопровождалось сколько-нибудь заметными осложнениями, в том числе существенным падением артериального давления.

В то же время использование таких препаратов, как бускопан и метацин, дает менее постоянный и выраженный эффект при достижении пареза двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике хирургического стационара не яв­ляются редкостью случаи тяжелого состояния больных, обу­словленного не только особенностями течения основного, но и сопутствующими заболеваниями, прежде всего сердечно-со­судистой системы.

В этих условиях подготовка и проведение РЭВ не отличаются от предоперационных, т.е. включают пре­параты, способствующие нормализации деятельности жизнен­но важных органов и систем.

В зависимости от конкретной ситуации эти препараты могут применяться до, во время и после выполнения вмешательства, что определяется анестезио­логом, участвующим в исследовании.

Необходимость в общем обезболивании при РЭВ возникает чрезвычайно редко и, по нашим данным, только у лиц с тяжело текущими психическими заболеваниями. Использование этого метода во время оперативного вмешательства на органах брюш­ной полости хотя и возможно, но, по нашему мнению, крайне нежелательно в связи с отсутствием возможности полноценно­го и безопасного рентгенологического контроля.

Завершая этот раздел, отметим, что при подготовке больных к РЭВ нет необходимости в применении наркотических средств.

Источник: http://mirizzi.narod.ru/index/0-4

Ретроградная холангиопанкреатография ( РХПГ )

Ретроградная холангиопанкреатография ( РХПГ ) — это метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Даннуя методику применяют при подозрении на холедохолитиаз, для выяснения характера механической желтухи и для изучения анатомии протоков перед операцией.

Так как РХПГ это инвазивная процедура показания к ней должны быть строго аргументированы.Ретроградная холангиопанкреатография была впервые выполнена в 1968 году. В настоящее время различные виды терапевтической РХПГ проводятся во многих клиниках.

Однако, как уже было сказано показания должны быть не оспоримы, так как выполнение данного вмешательства может быть связанно с развитием тяжелых осложнений и даже приводить к летальному исходу (Процент осложнений варьирует от 4,0 % до 4,95 % а в группе эндоскопической папилосфинктеротомии (ПСТ) достигает 9,8 %).

Предложено несколько методик направленных на снижения числа случаев развития осложнений, таких как панкреатит, после РХПГ.

В основном, это конечно технические моменты: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение не от устья БДС и фармакотерапия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это инструментальный метод обследования желчных протоков и протока поджелудочной железы с использованием последних достижений эндоскопической и рентгеновской техники.

Этот метод позволяет выявлять различные заболевания поджелудочной железы (острое или хроническое воспаление, опухоль, киста), а также изменения желчных протоков и желчного пузыря (камни, сужения протоков, опухоли).

Это исследование отличается от всех других диагностических методов исследования большой информативностью и достоверностью, а также возможностью выполнения целого ряда лечебных вмешательств.ЭРХПГ выполняется только в условиях стационара. Перед таким исследованием всегда делается успокоительный укол.

После местной анестезии рта и глотки специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к тому месту, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы, соединяясь между собой (дуоденальный сосочек), устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью специальной трубки, которая проводится через канал эндоскопа устье сосочка в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры специалист получает изображение протоковой системы. При обнаружении какой либо патологии, сужения протока или камней в нем проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и нормальной проходимости желчных протоков. С этой целью с помощью различных специальных инструментов, проведенных через канал эндоскопа, проводится разрез выходной части протока, через который извлекаются камни.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является одним из важнейших современных методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны.                            

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в Новороссийске

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) представляет собой один из методов инструментальной диагностики, в Израиле она часто используется для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В рамках РХПГ можно обнаружить нарушения проходимости (частичные и полные обструкции) желчных и панкреатических протоков, наличие камней, опухолей и других патологических состояний. В медицинском центре Меир РХПГ выполняют не только с диагностическими, но и с лечебными целями.

В ходе процедуры можно восстановить проходимость протоков, например, произвести извлечение камней или имплантировать поддерживающий стент.

Показания к холангиопанкреатографии

  • Желтуха или хроническая боль в животе неясной этиологии
  • Подозрение на наличие камней в желчном пузыре или желчевыводящих путях
  • Заболевания печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей
  • Непроходимость или воспаление желчных протоков, развившиеся вследствие желчекаменной болезни
  • Панкреатит
  • Выполнение биопсии или стентирования
  • Выполнение манометрии — измерения давления в протоке желчного пузыря и в общем желчном протоке

Подготовка к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Если вам предстоит процедура РХПГ, пожалуйста, следуйте нижеприведенным рекомендациям:

  • Последний прием пищи разрешен за 8 часов до процедуры. После этого воздерживайтесь от еды и по возможности от питья. Если вам на регулярной основе назначены препараты от гипертонии или других сердечно-сосудистых заболеваний, не позднее, чем за три часа до РХПГ, вы можете принять необходимое лекарство и запить его глотком воды. После этого питье жидкости категорически запрещено.
  • Прием лекарств, понижающих свертываемость крови (кумадина, синтрома), нужно прекратить за неделю до даты РХПГ. Прием аспирина можно продолжать без ограничений. Обсудите этот вопрос со своим лечащим врачом.
  • Процедура сопровождается применением седативных средств, вызывающих кратковременное помутнение сознания. Поэтому желательно прибыть в медицинский центр с сопровождающим и не управлять в этот день автомобилем.
  • Пациенты, получающие инсулин, не должны выполнять обычную утреннюю инъекцию. Шприц с инсулином необходимо принести с собой.
  • Приходите на процедуру в удобной одежде и без ювелирных украшений.
  • Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь, снять зубные протезы и контактные линзы.
Читайте также:  Как питаться при воспалении поджелудочной железы?

Процедура РХПГ

ЭХО специализируется на выполнении диагностических и лечебных холангиопанкреатографий с применением современного оборудования — тонких гибких эндоскопов, содержащих оптоволокно.

Эндоскоп оснащен миниатюрной видеокамерой, транслирующей изображение в высоком разрешении на монитор, установленный в процедурной комнате.

Также при помощи эндоскопа в пищеварительный тракт пациента можно ввести специальные инструменты для выполнения необходимых манипуляций.

Продолжительность процедуры составляет от 30 до 60 мин. После ее окончания пациенту потребуется наблюдение медицинского персонала в течение 1-2 часов. Если в ходе РХПГ выполнялись лечебные манипуляции, пациента могут попросить остаться в клинике до следующего утра.

Чтобы облегчить прохождение эндоскопа через ротовую полость и глотку, используют местный анестетик. Перед началом процедуры пациенту внутривенно вводят седативные и обезболивающие препараты. В целом процедура безболезненна и сопровождается незначительным дискомфортом. Диаметр эндоскопа невелик и не превышает величины пищевого комка, который человек проглатывает во время еды.

Врач осторожно проводит эндоскоп через пищевод и желудок, осматривая их внутреннюю поверхность, и достигает двенадцатиперстной кишки, в которую открываются общий желчный и панкреатический проток.

В полость двенадцатиперстной кишки вводят немного воздуха, а в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы — контрастное вещество. Затем выполняют серию рентгеновских снимков. В ходе процедуры положение пациента могут изменять: переворачивать его на бок или на живот.

Это необходимо для визуализации анатомических структур в процессе рентгенографии.

Через канал в эндоскопе можно провести специальные миниатюрные инструменты, чтобы выполнить биопсию — взять на анализ образец ткани из подозрительного участка. С их помощью в ряде случаев можно удалить камень, препятствующий оттоку желчи, или имплантировать стент.

Стент представляет собой металлическую или пластиковую трубочку. Он поддерживает стенки желчного или панкреатического протока, препятствуя его обструкции (непроходимости).

Одним из показаний к стентированию является наличие опухоли, блокирующей просвет протока или область Фатерова соска — места впадения протоков в двенадцатиперстную кишку.

После завершения процедуры эндоскоп осторожно извлекают.

Восстановительный период

Примерно через час после РХПГ можно начать пить. В первые сутки рекомендуется употреблять только жидкости и мягкую кашеобразную пищу.

Обратитесь в приемный покой клиники, если у вас возникает один из следующих симптомов:

  • Температура выше 38 градусов
  • Боль в животе
  • Рвота со следами крови
  • Ректальное кровотечение, кал черного цвета

Лигирование варикознорасширенных вен пищевода

Эндоскопический метод лечения и профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка.

После проведения гастроскопа со специальной насадкой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали, и сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты.

За сеанс (в зависимости от выраженности варикозных вен) накладывают 6-10 лигатур.

Как правило, лигирование выполняется латексными кольцами. Роль эластичного кольца также может выполнять нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, соответствующая размеру дистального колпачка.

Спустя неделю после процедуры выполняется контрольная эндоскопия, чтобы оценить результаты хирургического вмешательства.

При рецидиве кровотечения эндоскопическое лигирование необходимо повторить.

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода

В настоящее время имеет место выраженный рост числа заболеваний печени, в частности поражение печени при хроническом вирусном гепатите и злоупотреблении алкоголем и гепатотоксичными лекарственными препаратами, что в течение определенного времени приводит к развитию цирроза печени.

Одним из наиболее часто встречающихся и наиболее грозных осложнений хронического гепатита и цирроза печени является формирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка, вследствие нарушения оттока крови через печень, которые в 50% случаев сопровождаются тяжелыми массивными кровотечениями. Смертность, без оказания экстренной помощи, при первом эпизоде кровотечения составляет 30-40%, а при повторном кровотечении 70%.

Фиброгастроскопия должна выполнятся всем больным с циррозом печени различного происхождения, а также больным с хроническим вирусным гепатитом, т.к. зачастую развитие варикозно расширенных вен происходит еще до развития цирротической стадии хронического гепатита.

Оперативное лечение варикозно расширенных вен пищевода

Существует большое количество сложных хирургических операций, направленных на ликвидацию варикозно расширенных вен, которые плохо переносятся больными с печеночной недостаточностью, являются травматичными и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью.

Поэтому в настоящее время эндоскопия заняла ключевое место в диагностике и лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка.Чаще всего проводится эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода.

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода заключается в перевязки варикозных узлов с помощью небольших эластических колец. В нижнюю часть пищевода вводят обычный гастроскоп с торцовым обзором и под его контролем проводят дополнительный зонд. Затем гастроскоп извлекают и фиксируют к его концу лигирующее устройство.

После этого гастроскоп вновь вводят в дистальный отдел пищевода, выявляют варикозно-расширенную вену и аспирируют её в просвет лигирующего устройства. Затем, нажимая на присоединённый к нему проволочный рычаг, на вену надевают эластичное кольцо. Процесс повторяют, пока не будут лигированы все варикозно-расширенные вены.

На каж¬дую из них накладывают от 1 до 3 колец.

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода даёт меньше осложнений, чем склеротерапия, хотя для лигирования варикозно-расширенных вен и требуется больше сеансов. Наиболее частое осложнение — преходящая дисфагия; описано также развитие бактериемии.

Дополнительный зонд может вызывать перфорацию пищевода. В местах наложения колец впоследствии могут развиться язвы. Кольца иногда соскальзывают, вызывая массивное кровотечение.

Поэтому лигирование расширенных вен пищевода мы рекомендуем выполнять только в профильных медицинских учреждениях.

Лигирование варикозных узлов вен с помощью колец используется в экстренной хирургии для остановки случившегося кровотечения из узлов варикозно-расширенных вен пищевода. Однако выполнять операцию в условиях продолжающегося кровотечения значительно сложнее, и не достигается максимальная радикальность.

Поэтому всем пациентам с циррозом печени и хроническими вирусными гепатами мы рекомендуем своевременно проходить гастроскопию, чтобы, в случае необходимости, выполнить лигирование и провести профилактику развития кровотечения.

Источник: http://gb1nvrsk.ru/otdelenie/retrogradnaya-holangiopankreatografiya-rhpg

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и папиллосфинктеротомия при механической желтухе

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и папиллосфинктеротомия при механической желтухе

Брегель А. И. (заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры фикультетской хирургии),
Андреев В. В. (врач-эндоскопист), Евтушенко В. В. (врач-эндоскопист), Борхонова О. Р. (врач-рентгенолог) МАУЗ клиническая больница № 1 г. Иркутска,
Иркутский государственный медицинский университет

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) является наиболее достоверным методом диагностики причины желтухи, а папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) — оптимальным малоинвазивным пособием при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку(ДПК). Исследование обычно проводится по срочным показаниям в первые 1–3 суток пребывания больных в больнице.

Проанализированы результаты ЭРПХГ и ЭПСТ за 5 лет у 312 больных.

У 240 больных проведен анализ историй болезни и у 72 — только протоколов эндоскопических исследований. Исследования проводились в случаях, трудных для клинической диагностики заболевания и при необходимости выполнения ЭПСТ. При наличии показаний у 265 больных была выполнена ЭПСТ. Мужчин было86 (27,56 %), женщин — 226 (72,44 %).

По возрасту больные распределились следующим образом: 14 (4,49 %) больных были младше 30 лет, 6 (1,92 %) — в возрасте 31–40 лет, 24 (7,69 %) больных —41–50 лет, 58 (18,59 %) больных — 51–60 лет, 76 (24,36 %) больных — 61–70 лет,89 (28,53 %) больных — 71–80 лет и 45(14,42 %) больных были старше 80 лет.

В последние 3 года удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста увеличился с 62,67 % до 68,13 %.

Содержание билирубина в плазме крови не было повышено только у 7,92 %больных. У 15,42 % больных уровень билирубина составлял 21–40 ммоль/л,у 23,75 % больных — 41–80, у 18,75 %больных — 81–120, у 20,42 % больных —121–160, у 8,759 % больных — 161–220 и у 5,00 % больных содержание билирубина превышало 221 ммоль/л.

У абсолютного большинства больных тяжесть состояния усугублялась наличием различных сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни (75),ишемической болезни сердца (73), хронической сердечной недостаточностью(4), инфаркта миокарда (4), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (4), сахарного диабета (3) и др.

При ультразвуковом исследовании(УЗИ) желчных путей камни в холедохе обнаружены у 16,67 % больных, у 60,83 %холедохолитиаз не был подтверждён и у 22,20 % больных на основании ультразвукового исследования достоверно установить наличие или отсутствие конкрементов в холедохе не удалось. У большинства больных при УЗИ холедох был в различной степени расширен.

Компьютерная томография (КТ)была выполнена у 13 (5,42 %) больных.

У 5 из них при КТ диагностирован деструктивный панкреатит, у 3 — холедохолитиаз и у 2 больных другие изменения в гепатопанкреатодуоденальной области.

Диаметр большого дуоденального соска (БДС)обычно не превышал 5 мм. Мы различаем несколько разновидностей формы устья БДС. У большинства больных (266) или в 85,26 % оно было округлой формы, у 33(10,58 %) больных устье было щелевидной, у 5 (1,60 %)больных — ворсинчатое, у 3 (0,96 %) — точечной формы ,и у 4 (1,28 %) имело другую форму.

Читайте также:  Топ рецептов для диабетиков на новый год: что можно кушать в удовольствие?

Нетипичная локализация отверстия БДС обнаружена у 39 (12,50%) больных. У 15 (4,81%) из них отверстие соска располагалось в парапапиллярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки и у 24 (7,69%) больных —в крае дивертикула.

У 19 (5,56%) больных исследование ограничено вирсунгографией. У 2 из них БДС располагался в дивертикуле, у 4 — около дивертикула и у 13 больных имелись другие причины выполнения только вирсунгографии.

Еще у 30 больных не удалось заканюллировать протоки, чаще при атипичном расположении БДС.

После введения катетера в отверстие БДС осуществляли пробное введение 1–2 мл водорастворимого контраста 50% концентрации (верографина, урографина и др.). При нахождении конца катетера в протоковой системе, подтвержденном изображением контрастированного холедоха на мониторе, продвигали его в направлении печени.

Глубина введения катетера в желчные протоки была весьма вариабельной и составляла от 1 до 12 см в зависимости от характера патологического процесса, анатомических взаимоотношений протоковой системы, двенадцатиперстной кишки, БДС и других факторов.

Желчные протоки и желчный пузырь контрастировались введением 20–30 мл 50 % водорастворимого контраста с визуальным контролем его распространения по желчным путям на мониторе. После заполнения протоковой системы и желчного пузыря контрастным веществом производили от 1 до 3 рентгеновских снимков.

После рентгенографии протоки промывались 0,5 % раствором новокаина. По показаниям при признаках холангитав просвет холедоха вводился раствор антибиотика.

Диагноз после проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогафии устанавливали на основании эндоскопических признаков заболевания, результатов канюляции БДС и продвижения катетера по желчным протокам, характера распространения контраста по протокам на экране монитора и по данным рентгенографии.

По данным ЭРПХГ диаметр холедоха у 32 (10,92%)больных составлял менее 6 мм, у 73 (24,91%) больных был от 7 до 10 мм, у 100 (34,13%) больных — 11–15 мм, у 68 (23,21%) — 16–20 мм, и у 20 (6,83%) больных был больше 20 мм.

По результатам ЭРПХГ были диагностированы следующие причины желтухи.

Чаще — у 193 (61,86%) больных были обнаружены камни в холедохе, у 46 (14,74%) больных — микрохоледохолитиаз, у 5 (1,60%) больных — опухоли холедоха, у 3 (0,96%) — аденома БДС, у 2 (0,64%) больных диагностирован внутрипеченочный блок и у 1 (0,32%)больного — опухоль поджелудочной железы. У 50 (16,03%)больных при ЭРПХГ причина желтухи не была установлена, либо был исключён механических характер желтухи.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)выполнялась как канюляционным, так и неканюляционным способом у 265 (77,49 %) больных. Длина папиллотомного разреза составила у 126 (47,55 %) больного до 10 мм, у 114 (43,02%) больных — 11–15 мм и у 25(9,43%) больных — 16–20 мм (Рис. 1).

После ЭПСТ во время эндоскопического исследования конкременты из желчных протоков были извлечены у 133 больных (Рис. 2), у 110 больных камней в протоках не было обнаружено.

У 69 больных камни из холедоха не были извлечены.

Причинами, не позволившими удалить камни из холедоха во время эндоскопии, были большие размеры конкрементов (54), прочная фиксациякамней в желчных протоках (13) и другие причины (2).

Рис. 1. ЭРПХГ ЭПСТ при расположении БДС в крае дивертикулаРис. 2. ЭРПХГ ЭПСТ Камень в просвете ДПК после извлечения из холедоха

Осложнения после ЭРПХГ были отмечены у 36(15,00%) больных.

Кровотечение из папиллотомногоразреза возникло у 23 (9,58%) больных, у 22 больных оно было остановлено во время дуоденоскопии, у 2 онорецидивировало после окончания исследования. При рецидиве кровотечения у одного больного был успешно выполнен эндоскопический гемостаз, а 1 пациент был оперирован.

Острый панкреатит развился у 5 (2,08 %)больных, перфорация холедоха произошла у 6 (2,50%)больных, перфорация двенадцатиперстной кишки у 1(0,42%) и папиллит у 1 (0,42%) больного.

В последующем 104 (43,33%) больных были оперированы. Им были выполнены холецистэктомия, которая у частибольных сочеталась с холедохотомией, удалением конкрементов из холедоха, наложением холедоходуоденоанастомоза и различными вариантами дренирования желчных протоков. У 9 больных была наложена микрохолецистостома и 2 больных оперированы по поводу острого панкреатита.

Таким образом, наш опыт проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогафии и папиллосфинктеротомии подтверждает их высокую информативность и терапевтическую эффективность. ЭРПХГи УЗИ при холедохолитиазе позволяют в большинстве случаев установить причину желтухи, размеры, количество конкрементов и диаметр холедоха.

Информативность ЭРПХГ при холедохолитиазе выше, чем УЗИ.

При наличии конкрементов в холедохе ЭРПХГ должна завершаться ЭПСТ с извлечением камней из желчныхпротоков.

При этом необходимо отметить возможность возникновения тяжёлых осложнений при проведении ЭРПХГи ЭПСТ. Выполнение этих исследований возможно при наличии современного эндоскопического оснащения, адекватного анестезиологического пособия, высококвалифицированных врачей-эндоскопистов и хирургов.

Заключение. Наш опыт эндоскопической диагностики и лечения острых кровоточащих гастродуоденальных язв подтверждает их высокую эффективность. Лечебная эндоскопия в сочетании с традиционной консервативной терапией позволила у 98,3% больных добиться гемостаза и у 95,5% больных избежать хирургического вмешательства.

Источник: http://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/34-2013/endoskopiya-v-diagnostike-i-lechenii-zabolevanij-pankreato-biliarnoj-zony/147-endoskopicheskaya-retrogradnaya-pankreatokholangiografiya-i-papillosfinkterotomiya-pri-mekhanicheskoj-zheltukhe.html

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяется как для диагностики заболеваний, так и в лечебных целях.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – диагностический метод, который применяется при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, а также при заболеваниях поджелудочной железы и печени. ЭРХПГ также может применяться и в лечебных целях.

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии применяется гибкий зонд, снабженный миниатюрной видеокамерой, а также всем необходимым инструментарием, который может потребоваться для лечения различных нарушений органов пищеварения.

Как проходит процедура

При проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии врач-гастроэнтеролог применяется специальный зонд (эндоскоп), представляющий собой длинную гибкую трубку, на вводимом конце которой находится источник света и маленькая видеокамера. С помощью этого приспособления врач исследует внутреннюю поверхность пищеварительного тракта на предмет наличия патологических изменений.

При проведении исследования врач определяет место, где желчные протоки впадают в кишечник, после чего вводит катетер, посредством которого вводятся рентгеноконтрастные вещества. Таким образом, с помощью рентгенологического оборудования врачу удается визуализировать состояние желчных протоков, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Безопасность ЭРХПГ

Даная процедура относится к безопасным методикам с малым риском возникновения осложнений. При этом следует иметь в виду, что при ЭРХПГ возможно развитие кишечной инфекции, прободение кишки или пищевода, а также кровотечение.

В случае, когда ЭРХПГ используют для лечения (например, для удаления желчных камней), то вероятность развития осложнений увеличивается.

Перед проведением подобных манипуляций врач обязательно должен оценить все риски и возможную пользу от проведения такой диагностики.

Вопросы читателей

здраствуйте!очень прошу вашей помощи и совета 18 October 2013, 17:25 здраствуйте!очень прошу вашей помощи и совета!!!!Маме 65 лет…у нее грыжа пищевода,в анамнезе язва желудка и 12-ти перст.кишки…жировая инфильтр.печени…

теперь еще обнаружили камни в желч.пузыре диаметром 0.7 см..как я понимаю довольно большие?мама жалееться на тошноту,тяжесть в боку..а теперь и приступы начались.

вот дайте пожалуйста совета из опыта своего,нужно ли ждать ухудшения болезни?или может можно как-то с камнями бороться?что делать,оперироваться?наш местный гастроентеролог говорит что у нее есть какой то свой метод роздробления камней..

(конечно он платный,что удивило меня!!!ведь это гос.поликлинника а не приват собственость)..но гарантии нет что метод ее поможет,и тогда только под скальпель…

Посмотреть ответ

Перед тем, как проходить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, пациент должен предупредить врача о своем состоянии здоровья, а именно:

  • о беременности;
  • о наличии заболеваний дыхательной системы;
  • о наличии сердечных заболеваний;
  • о наличии аллергии на лекарственные препараты;
  • о наличии сахарного диабета и применении инсулина. В данном случае больному, возможно, придется изменить дозу вводимого инсулина в день проведения диагностики. Обычно врачи советуют своим пациент взять с собой препараты, чтобы принять их после проведения процедуры;
  • принимает ли пациент антикоагулянты, в том числе и аспирин. Возможно, врач вам посоветует принимать другие средства для разжижения крови перед проведением процедуры.

В некоторых случаях перед проведением ЭРХПГ врач назначает курс антибиотиков. Прием антибактериальных средств целесообразен, если у пациента установлен кардиостимулятор или же если пациенту всегда назначались антибиотики перед операциями или стоматологическими манипуляциями.

Минимум за 8 часов перед ЭРХПГ пациенту нельзя ничего есть и пить.

После процедуры

После окончания исследования больной должен оставаться в палате еще 1-2 часа под наблюдением медработника. Первое время после процедуры пациент может ощущать дискомфорт в пищеводе или гортани. В данном случае назначают леденцы для горла, которые помогут устранить неприятные ощущения.

Желательно, чтобы с пациентом в медицинское учреждение пошел и кто-нибудь из близких, поскольку препараты, применяемые при ЭРХПГ могут нарушать координацию движения, и пациенту на обратном пути может потребоваться сопровождение. В этой связи на протяжении 8 часов после процедуры пациенту запрещается садиться за руль и управлять механизмами.

Если на протяжении 72 часов после проведения процедуры пациент ощущает такие симптомы, как боль в животе, непрерывный кашель, озноб, лихорадка, тошнота и рвота, то необходимо вызвать скорую помощь.

Источник: http://www.likar.info/metodyi-diagnostiki/article-68429-endoskopicheskaya-retrogradnaya-holangiopankreatografiya-erhpg/

Ссылка на основную публикацию